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| INSTITUTO COSTARRICENSE DE ACUEDUCTOS Y ALCANTARILLADOS | |||
Región strRegion |
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| Apartado strApartado - Teléfono: strTelefonoOficina | |||
| Fecha:strFecha |
| Señor (a) (es) |
| strCliente |
| Estimado (a) (es) señor (a) (es) |
| Quien subscribe strNombreResponsable, en mi condición de funcionario (a) del aréa de strDependencia del Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, hago constar que a las strHora horas del día strFecha, recibí del señor(a) strCliente, el formulario de solicitud y requisitos debidamente completos, la cual se registró con el consecutivo de solicitud No strNumSolicitud, correspondiente al folio real matrícula N° strNumeroFolio y plano catastro No. strNumeroPlanoCatastro. |
| Sin otro particular, atentamente. |
| strNombreResponsable |
| Responsable de emitir documento |