San José,

Señores

BANCO CATHAY DE COSTA RICA, S.A.

Presente

Estimados señores:

Por este medio les solicito un desembolso por un monto de (), moneda de curso legal de los Estados Unidos de América, aprobado a mi nombre, así mismo los autorizamos a realizar las siguientes transacciones:

Rebajar la suma de US correspondiente a la comisión del desembolso.

Rebajar la suma de US correspondiente a los honorarios legales.

Rebajar la suma de US correspondiente a los gastos legales.

Rebajar la suma de US correspondiente la prima por póliza de vida.

Rebajar la suma de US correspondiente a la prima de póliza.

Rebajar la suma de US correspondiente a los intereses anticipados del al .

Rebajar la suma de US correspondiente a la emisión del cheque.

La suma de US

Además, estoy de acuerdo en el caso de que se incurra en un atraso en el pago de las cuotas establecidas en los documentos respectivos, superior a los cinco días hábiles hasta el décimo día, acepto pagar, además de los intereses moratorios que correspondan, la suma de US$30.00 dólares netos moneda de los Estados Unidos de América y US$50.00 dólares a partir del onceavo día o su equivalente en colones utilizando el tipo de cambio de venta del día de pago, por concepto de comisión por gastos administrativos que haya ocasionado la mora. Este pago aplica para todas las operaciones que mantenga vigentes y todas las veces que se repita el atraso.

Los días de pago de esta operación son los días 01 de cada mes, iniciando 01 de diciembre del 2015, cuota mensual por US además de un cargo por póliza de vida de US , cargo por póliza de US y cargo por avaluó de US

Sin otro particular,

Atentamente,

Representantes